“鲜”是只有中国人才懂得并孜孜以求的特殊味觉体验。全世界只有中文才能阐释“鲜味”的全部涵义。然而所谓阐释，并不重在定义，更多的还是感受。“鲜”既在“五味”之内，又超越了“五味”，成为中华饮食最平常但又最玄妙的一种境界。这段话是《舌尖上的中国》里一句经典的旁白。食物在内的消化与吸收过程中，肝脏代谢是“保鲜”的重要环节。

　　但是你知道吗？不只有食物，有些药物也需要“保鲜”，例如临床上经常使用的肝素类和胰岛素类药物。药物的“保鲜”就是要让进入的药物保持原始分子结构，才能起到预期的治疗效果。

　　肝脏是最大的消化器官，也是药物代谢的重要场所。经胃肠道吸收的食物和药物，都需要通过门静脉进入肝脏进行消化和“解毒”。药物在口服后进入全身血液循环前，会先经由肠道内壁吸收进入小肠上皮细胞，再通过肝门静脉进入肝脏后代谢，从而导致许多药物的口服生物利用度偏低。在肝脏代谢的药物经胃肠吸收而进入体循环的有效药量减少、药效降低的现象被称为首过效应。受首过效应影响较大的药物有阿斯匹林、异丙肾上腺素、心得安、利血平、丙氧酚、舒喘灵等一些小分子化学药物。此外，值得注意的是绝大多数多肽类药物的吸收代谢过程都会受到肝脏首过效应影响。

　　首过效应主要是通过肝脏、肠道内的药物代谢酶（俗称“肝药酶”）实现的。“肝药酶”浓度越高，血流速度越快，首过效应就越明显。肝脏和肠道都具有丰富的“肝药酶”，它们的种类、分布、含量以及对药物的催化活性都将直接影响药物的首过效应。

　　除此之外，肝脏血液流速和药物的血浆蛋白结合率也会间接影响首过效应。在首过效应的作用下，血流中的药物只要流经肝脏，就会被肝药酶结合，在微观的生物化学世界里发生各种化学反应，该氧化的氧化，该脱羧的脱羧，该变成醛类的变成醛，该变成酸类的变成酸，于是药物的功效也随之改变，这个过程并不以人的意志为转移。

　　以硝酸为例，它口服后经首过效应灭活，不能发挥抗心绞痛作用，因此只能通过舌下含服的方式，使药物迅速进入血液，才能扩张冠状动脉发挥治疗心绞痛的作用。同样，肝素类药物口服会被肝脏内的肝素酶降解，胰岛素会被谷胱甘肽-胰岛素转氢酶迅速灭活，所以肝素类药物和胰岛素目前也不能采用口服的方式。

　　首过效应越强，药物的生物利用度就越低。随着年龄的增长，肝脏首过效应逐渐减弱，某些药物如抗焦虑和抗抑郁药物的生物利用度会明显增加。由于大多数药物在肝脏代谢，所以任何肝脏疾病都可能使多种肝药酶的活性降低，影响药物的代谢。首过效应减弱，如按常规剂量服药，势必使具有首过作用的药物发生蓄积，严重者会造成超量中毒。

　　例如主要通过肝脏代谢的在肝硬化患者的体内半衰期会延长，安替比林甚至可延长数倍。故肝病患者应适当减少口服剂量和延长给药间隔或改用其他药品。首过效应明显的药物还会增加肝脏负担，因此，肝功能不全的患者在使用具有首过效应的药物时，尤应注意尽量避免口服给药，更推荐舌下、直肠或注射给药，并应尽量避免使用具有肝毒性的药物。

　　另外，即便是肝脏功能正常的人，因为每天进食量不同，胃肠道消化吸收的容量变化较大，会给口服多肽类药物的吸收带来很大的影响，摄入血液的药量波动较大，药物疗效就会起伏不定。这如果发生在糖尿病患者身上，就会是胰岛素的深幅波动，可能出现严重的低血糖反应；对于抗凝药而言，则会出现致命的出血反应。

　　回到这个系列文章开头提到的司美格鲁肽的口服剂型，对比每周一次的注射剂型，即使在最新研发的口服“黑科技”加持下，口服剂型不仅要每天吃药，而且服用剂量是注射剂的约100倍，才能达到类似的降糖效果。

　　总之，对于以胰岛素和类肝素为代表的多肽类药物，注射给药仍然是生物利用度最高、成本效益最佳、治疗策略最稳妥的方式。口服给药的药物会被胃肠道内的消化酶、胃酸和肝药酶这三大“杀手”组成的多重关卡“无差别式”地降解灭活，即使没有完全被降解，也可能“脱胎换骨”改变了药物的性状，无法起到预期的疗效，甚至会带来严重的不良反应。

　　抗凝专业临床药师，中国民族医药学会信息与大数据分会理事，武汉药学会青年药师专业委员会，中国药师杂志编委，主持国家自然科学青年基金1项，主持湖北省卫健委课题1项，获得湖北省科技进步三等奖2项、二等奖2项，获得中国药学会施维雅青年医院药学奖，以第一作者发表论文二十余篇。